指南适用人群

• 妊娠或产后女性
• 病毒性肝炎筛查阳性者，包括围产期前患病、妊娠期或产后第一年首次发病者

病毒性肝炎概述

• 甲型肝炎
  • 为RNA病毒，经粪-口途径传播，无慢性感染，重症少见，50岁以上人群病死率2%
  • 孕期感染可能导致早产，围产期传播罕见
• 乙型肝炎
  • 为DNA病毒，经血液、性接触、围产期传播，围产期传播是慢性感染主要原因
  • 成人感染后10%-15%进展为慢性感染，慢性感染者中15%-30%持续病毒复制
• 丙型肝炎
  • 为RNA病毒，主要经静脉吸毒传播，性传播风险低，75%急性感染无症状
  • 至少50%感染者进展为慢性感染，20%慢性感染进展为慢性活动性肝炎或肝硬化
• 丁型肝炎
  • 为缺陷病毒，仅在乙型肝炎病毒存在时致病，可与乙肝同时感染或在乙肝基础上重叠感染
  • 慢性感染者70%-80%最终发展为肝硬化和门脉高压，肝衰竭病死率接近25%
• 戊型肝炎
  • 为RNA病毒，经粪-口途径传播，多为自限性
  • 流行区孕期感染易出现重型肝炎，母儿病死率最高可达20%-30%、35%，围产期传播率近50%

病毒性肝炎临床表现

• 急性肝炎典型表现：乏力、纳差、恶心呕吐、腹痛、黄疸、尿色加深、大便色浅，重型可出现凝血障碍、肝性脑病
• 丁型肝炎急性感染多呈双相病程，症状缓解后2-4周复发，转氨酶再次升高
• 慢性感染进展至肝硬化后可出现黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、肝性脑病等终末期肝病表现

急性肝炎管理

• 出现脑病、凝血障碍、严重衰弱的妊娠患者需住院治疗，纠正水电解质紊乱，必要时输注血制品纠正凝血异常
• 病情较轻者可门诊随访，患病期间性生活使用安全套，避免共用可能被血液污染的 household 物品

妊娠期病毒性肝炎筛查

• 乙型肝炎筛查
  • 每次妊娠均需在早孕期常规筛查乙肝表面抗原，不受既往检测或疫苗接种史影响
  • 18岁后无明确阴性三联筛查结果、未完成乙肝疫苗系列接种、有持续乙肝感染风险的孕妇，需行乙肝表面抗原、表面抗体、核心抗体三联筛查
  • 分娩入院时乙肝表面抗原状态不明、有新发或持续感染高危因素者需再次筛查
  • 乙肝表面抗原阳性者需进一步行核心抗体IgG、IgM、表面抗体、HBV DNA检测，区分急慢性感染，评估病毒载量
• 丙型肝炎筛查
  • 建议孕前筛查丙型肝炎抗体，阳性者尽量在孕前完成治疗
  • 每次妊娠均需在首次产检时筛查丙型肝炎抗体，抗体阳性者行HCV RNA检测确认现症感染

孕前咨询与管理

• 乙肝或丙肝感染女性孕前需评估妊娠对母体疾病的影响，以及胎儿和新生儿的相关风险
• 建议联合肝炎专科医师多学科管理，评估病毒载量、基因型、是否存在肝硬化等疾病状态
• 丙肝感染女性需告知孕期胎儿生长受限、早产、妊娠期肝内胆汁淤积症风险升高
• 所有感染者需告知需戒酒，评估疫苗接种需求
• 丙肝感染者孕前完成直接抗病毒药物治疗，使用含利巴韦林方案者，治疗结束后6个月方可妊娠

乙型病毒性肝炎（乙肝）妊娠、产时及产后管理

孕期及产后监测

• 无晚期肝病证据的乙肝感染者孕期一般耐受良好，仍需密切监测孕期及产后情况
• 孕期免疫变化存在肝炎发作风险，产后风险更高
• 急性乙肝无特异性治疗，孕期推荐支持治疗
• 慢性乙肝感染者需监测，符合治疗指征者启动抗病毒治疗，兼顾母体健康需求

母婴传播阻断

• 所有乙肝表面抗原阳性的孕妇需定量检测乙肝病毒DNA，指导孕期抗病毒用药
• 乙肝病毒DNA＞200000IU/mL的孕妇，推荐孕早期启动抗病毒治疗，需联合肝炎相关专家共同管理
  • 首选富马酸替诺福韦二吡呋酯，疗效明确、耐药风险低
  • 丙酚替诺福韦为安全备选方案
• 不推荐使用乙肝免疫球蛋白降低新生儿感染风险

产前操作管理

• 羊水穿刺相关乙肝垂直传播风险低，术前充分知情告知，共同决策
• 病毒载量＞7log10拷贝的孕妇，羊膜腔穿刺可能增加宫内传播风险，决策前需充分沟通风险
• 无需常规避免有创产科操作，如内监护、会阴切开、手术助产等

产时管理

• 剖宫产仅用于有产科指征者，不常规推荐以降低乙肝传播风险

新生儿管理

• 所有新生儿（体重≥2000g）推荐出生24小时内启动乙肝疫苗常规接种
• 体重＜2000g且母亲乙肝表面抗原阴性的新生儿，首剂疫苗推迟至出院或出生后1个月，以较早者为准
• 乙肝表面抗原阳性或分娩时状态不明孕妇的新生儿，出生12小时内需同时接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗
• 后续按标准儿童免疫规划完成接种，需提前告知新生儿管护人员母亲乙肝感染状态，确保及时规范用药

产后母乳喂养

• 无其他禁忌证时鼓励乙肝感染产妇母乳喂养
• 新生儿规范接受免疫预防的前提下，母乳喂养不会增加母婴传播风险
• 服用替诺福韦等抗病毒药物的母亲，母乳喂养安全

丙型病毒性肝炎（丙肝）妊娠、产时及产后管理

产前相关操作风险

• 羊水穿刺、绒毛膜穿刺相关丙肝垂直传播风险低，术前充分知情告知，共同决策
• 目前无推荐的干预措施降低丙肝围产期传播风险
• 无需常规避免有创产科操作，如内监护、会阴切开、手术助产等

产时管理

• 剖宫产未被证实可降低丙肝母婴传播风险，即使母体存在病毒血症也不推荐仅为阻断传播行剖宫产

产后管理

• 妊娠期不推荐使用丙肝抗病毒药物，感染者产后及断奶后需转介至肝炎专科启动直接抗病毒药物治疗

产后母乳喂养

• 无需因丙肝感染禁止母乳喂养
• 现有证据未提示母乳喂养增加传播风险
• 乳头皲裂出血情况下的传播风险尚不明确

孕期医护人员意外/职业暴露管理

• 孕期医护人员意外暴露乙肝或丙肝病毒后，管理方案与非妊娠人群一致

乙肝暴露后管理

• 先评估暴露人员疫苗接种状态、源患者乙肝表面抗原状态，按疾控中心标准评估是否需暴露后预防
  • 全程接种后证实抗-HBs≥10mIU/mL的应答者，无需检测源患者，也无需暴露后预防
  • 其他情况均需评估源患者状态，乙肝疫苗可与乙肝免疫球蛋白在不同部位同时接种

丙肝暴露后管理

• 丙肝暴露后预防无明确效果，不推荐使用
• 若确诊感染，早期抗病毒治疗可降低进展为慢性丙肝的风险

妊娠期疫苗接种

• 推荐符合接种指征的孕妇在孕期接种甲型肝炎、乙型肝炎疫苗
• 甲肝、乙肝疫苗均为非活疫苗，妊娠期无接种禁忌

乙肝疫苗

• 推荐所有既往未接种过乙肝疫苗的孕妇接种
• 暂不推荐使用HEPLISAV-B、PreHevbrio两种新型重组乙肝疫苗，建议选择其他厂家疫苗
• 若不慎接种上述两种新型疫苗，需上报对应厂家的妊娠登记系统

甲肝疫苗

• 推荐属于甲肝感染高风险人群、甲肝重症高风险人群的孕妇接种，包括国际旅行者、男男性接触者、非法药物使用者、职业暴露高风险者、拟接触国际收养者、无家可归者、慢性肝病患者、HIV感染者、疫情暴发地区高风险人群等
• 有接种需求的孕妇可自愿接种

联合疫苗

• 同时符合甲肝、乙肝接种指征的孕妇，可选择甲乙型肝炎联合疫苗